不孕不育是全球性的问题，其发生率各国报道不尽相同。不孕不育与夫妇双方都有密切的关系，其中约50%男方存在生殖功能缺陷。
近年来，辅助生殖技术（ART）取得了很大的发展，它不仅用于治疗女方因素导致的不孕，而且也为男性不育的的治疗开辟了新的途径。与此同时，男科也在ART中担负起越来越多的职责，起到不可缺少的作用。任何一项ART的使用都离不开男科的参与，没有男科的参与就难以正确地选择适应证；男科的参与也有助于提高ART的成功率，降低ART的风险。男科在ART中的职责和作用可归纳为以下几方面。
一、要对男方进行的规范的检查和正确的诊断
1、范的病史采集和体格检查是正确诊断的基础。
（1）病史采集
主诉是病史采集的核心。主诉的内容是患者前来就诊的原因，也是患者最迫切需要解决的问题。通过主诉，应该能够判断是否患不育症。
现病史主要反映不育的发生，发展和诊疗的过程，要重点询问婚育史、性交的频率、性生活满意度及有无射精障碍等。通过现病史，可判断患者是原发还是继发不育、自然不育时间、以及曾经接受的检查和治疗等。
通过采集既往史，可判断是否存在与不育相关的疾病和影响因素，重点包括青春发育史、睾丸损伤史、外科手术史、药物或毒品接触史、泌尿生殖系统感染史、职业环境因素、影响生育能力的全身性疾病及家族遗传史等。
（2）体格检查
体检的目的是发现与男性不育相关的阳性体征，包括全身体检和男性生殖系统的专科检查。全身体检要注意第二性征发育情况、上下身长比例、有无男性乳房女性化等。专科检查要注意阴茎的发育、有无溃疡或分泌物等，睾丸的位置、体积、质地等，附睾的位置以及有无肿胀、触痛、结节等，双输精管能否触及有无增粗、结节和触痛、有无阴囊包块、精索静脉曲张等。
（3）辅助检查
必要的实验室及其他辅助检查是正确诊断的客观依据。基本的检查包括精液和血、尿常规分析。此外，应根据患者病情，适当选择其他检测。严重少精症和无精症患者，要进行生殖内分泌检测、染色体核型分析及Y染色体微缺失检查。单侧或双侧输精管缺如的患者，应进行CF基因突变的筛查。其他辅助检查，如生殖系统超声检查、垂体CT、睾丸活检等，也应根据病情进行选择。
2、正确的诊断是规范治疗的基本前提。
男性不育不是一种独立的疾病，而是多种疾病和因素造成的结果。因此，男性不育的诊断应该包括三个方面：疾病诊断、病理诊断和病因诊断。
（1）疾病诊断：是对患者不育状况的基本判断，应指明患者是否患有男性不育、是原发不育还是继发不育。
（2）病理诊断：是男性不育的病理基础，可通过精液分析及睾丸活检病理学报告来确定。包括精浆异常（如少精液症、精液液化不全、白细胞精子症等）、精子异常（如少精子症、弱精子症、畸形精子症、少弱畸精子症及无精子症等）、睾丸病理学改变（如生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征、梗阻型改变、克氏综合征、宦官综合征、原位癌、混合型病变）等。
（3）病因诊断：是造成男性不育的原发病，也是制定治疗方案的主要依据。主要包括先天性异常、医源性病因、全身性病因、继发睾丸损伤、内分泌异常、精索静脉曲张、副性腺感染、免疫因素、不明原因等
二、男科应参与制定正确的治疗方案
男性不育治疗应从病因入手，采取个体化系统治疗，目的在于祛除致病因素，改善精液质量，增加自然妊娠机会或提高ART的成功率。男性不育主要的治疗方法有药物治疗、手术治疗等常规治疗方法和ART治疗。治疗应遵循的原则是，首先进行合理的常规治疗（包括药物、手术等），无效时再采用ART。临床工作中要注意避免两种倾向，一是盲目的无限期的进行常规治疗，以至于丧失ART的机会；二是轻易放弃常规治疗，不恰当地使用ART。
男性不育的药物治疗
如男性不育的病因诊断明确，并且有针对性的治疗措施时，采用药物治疗，常可得到满意的疗效。目前药物治疗疗效比较肯定的有内分泌治疗、抗感染治疗、抗氧化治疗等。
1、内分泌治疗
目前疗效最为确切的是采用促性腺激素治疗低促性腺型性腺功能低下，它既可促进精子产生，又可调节患者雄激素水平，改善性生活质量。抗雌激素类药物他莫西芬等，可反馈性促进LH和FSH的分泌，从而改善精液质量，常用于各类少精症的治疗。对于高泌乳素血症引起的男性不育，采用多巴胺受体激动药溴隐亭治疗，效果令人满意。此外，还可使用睾酮反跳疗法治疗特发性少精症导致的不育。
2、抗感染治疗
对于因泌尿生殖系统感染而引起的男性不育，通过敏感药物治疗控制感染，可显著改善精液质量，增加自然妊娠机会。
3、抗氧化治疗
研究证实，精液活性氧水平过高与精子质量差之间存在关联，采用维生素E、谷胱甘肽等药物进行适当的抗氧化治疗，常可以改善精子活力、形态学等参数。
4、其他常用药物
肉毒碱可提高精子活力，提高精液质量；己酮可可碱可改善睾丸微循环，增加精子活力；适当补充锌、硒等微量元素、叶酸等维生素，可改善精液质量，提高受孕机会，用于少弱精症的治疗。
男性不育的手术治疗
器质性病变造成的不育，无法通过药物治疗解决，应选择针对性的手术治疗。成功的手术治疗，与ART治疗相比，既可为患者节省大笔费用，同时也能最大限度地降低ART治疗的风险。
据报道，在三项研究中，采用手术或ART治疗男性不育，获得一名新生儿的平均费用，分别是$25,475和$72,521、$14,892和$35,570以及$28,530和$103,904。手术治疗的费用均显著低于ART治疗。（引自M Goldstein, et al. Cornell Institute for Reproduction Medicine2002）
手术治疗的适应证包括：
1、梗阻性无精子症
输精管吻合术、输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症的常用方法。采用显微外科手术，可获得高的复通率和术后妊娠率。但随着输精管结扎后梗阻时间的延长，复通术后妊娠率也逐渐降低。据Hendry报道，结扎时间少于3年妊娠率为76%，3-8年降至53%，9-14年只有44%，超过15年仅30%。尽管如此，术后自然妊娠率仍高于IVF-ET和ICSI，且费用低，还避免了ART风险。
2、生殖器畸形或发育异常
各种生殖器官畸形或发育异常，如隐睾、尿道狭窄、尿道下裂等可行手术矫正，改善精液质量，恢复正常的性功能和生育能力。
3、精索静脉曲张
精索静脉曲张是男性不育的常见原因，部分患者在接受精索内静脉高位结扎术后，可出现精液质量好转，恢复生育能力。
4、器质性性功能障碍
器质性病变所致的勃起功能障碍，可进行静脉漏结扎术、假体植入术等手术，既可改善性生活质量，同时可治愈性功能障碍所致的不育。
三、男科采用ART应遵循安全的原则，合理选择ART方法
ART已成为治疗男性不育的重要手段，但不应作为治疗的首选，而是常规治疗方法无效时的备选方案。在不同ART方法的选择上，也应遵循安全的原则，首先考虑损伤小的技术如IUI和IVF-ET，其次才选择ICSI、PGD等风险大、费用高的技术。
采用ART治疗男性不育，应该在客观评估男性生育能力的基础上进行。当前，评估男性生育能力，最主要的方法是精液常规分析，虽然精液常规分析技术本身存在主观性强、波动性大等缺点，但是由于目前还没有其他更加客观、准确的技术得到公认，所以实际工作中还只能以精液常规分析结果为依据，参考精子密度、活力、形态学等参数，采用不同的ART方法。ART方法的选择还要结合女方因素来综合考虑，制定最佳治疗方案。
（一）根据精液常规分析结果，选择适当的ART治疗方案。
1、少精子症的分类及ART治疗方案
精子症 的 分 类 及 ART 治 疗
2、弱精子症的分类及ART治疗方案
3、畸形精子症的分类及ART治疗方案
对上述精子各参数的分类及治疗方案，应进行综合分析，最终还要依据精子制备、回收的前向运动精子的数量来确定最佳治疗方案。
（二）不同ART方法各有其特点，应严格按照卫生部技术规范的适应证框架来选择。
1、夫精人工授精（AIH）的适应证：
1）轻中度少精子症或弱精子症，且非严重畸形精子症；
2）因性功能障碍而不能在阴道内射精的；
3）精液液化异常；
4）免疫不育及不明原因不育。
2、供精人工授精（AID）的适应证：
1）不可逆性的无精子症；
2）梗阻性无精子症无法复通或复通失败的；
3）极度少弱畸形精子症；
4）射精功能障碍（不射精），经治疗无效；
5）男方或其家族患有不宜生育的遗传学疾病的。
其中，以上第2）、3）、4）条，应告知患者可能通过ICSI方法获得自己的生物学子女，如果患者本人坚决要求做AID，才能进行AID治疗。
3、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应证：
1）轻、中度少弱精子症，合并严重畸形精子症的；
2）轻、中度少弱精子症，无严重畸形精子症，最多经4-6个IUI周期治疗失败的；
3）免疫性不育或不明原因不育，最多经4-6个IUI周期治疗失败的；
4、卵胞浆内单精子注射（ICSI）的适应证：
1）极度少精子症、弱精子症或畸形精子症；
2）严重的少弱畸精子症（精子密度<5×106/ml，活力(a+b)<10%，正常形态率<5%）；
3）不可逆的梗阻性无精子症（不能进行复通手术，或复通手术失败）；
4）生精功能障碍(非梗阻性无精子症，排除遗传因素)；
5）免疫性不育（明确诊断，行IVF-ET失败）；
6）不明原因不育，行IVF-ET失败；
7）精子顶体异常；
8）需行植入前遗传学诊断（PGD）的。
四、男科在检查治疗不育症时应正确使用损伤性的检查和治疗
如具有相应的适应证时，应鼓励采用常规手术治疗，如输精管复通术、精索静脉曲张手术等；而附睾穿刺、睾丸活检等损伤性操作，可能会损害睾丸的血液供应和生精功能，须严格掌握适应证。
1、输精管穿刺取精的适应证
因输精管梗阻造成不育的患者，可在梗阻的近睾端用经皮输精管穿刺获得精子，用于ART治疗。
2、附睾穿刺的适应证
对附睾梗阻不育的患者，可使用附睾穿刺检测附睾液中有无精子，或提取附睾精子用于ART治疗。附睾穿刺的方式有显微穿刺和经皮穿刺。显微穿刺技术获得精子的成功率更高，而经皮穿刺操作较为简单，对患者的损伤也小，临床工作中可根据实际需要进行选择。附睾没有梗阻的无精症患者多系睾丸内梗阻所致，不宜做附睾穿刺，应行睾丸穿刺取精。
3、睾丸活检的适应证
睾丸活检应严格掌握适应证，以下情况可实施睾丸活检：1)原因不明的无精子症患者，睾丸体积正常、血清FSH水平正常；2)输精管造影显示输精管道梗阻，行复通术前，需做睾丸活检，以明确睾丸生精功能状态；3)怀疑患睾丸原位癌，活检有助于早期诊断。但是，对于睾丸体积小于10ml、弹性差、血清FSH水平明显增高的患者，可确诊睾丸生精功能衰竭，不必做睾丸活检。
睾丸活检有开放手术和细针抽吸两种方式，细针抽吸的损伤低于开放手术，但细针抽吸术的诊断阳性率不及开放手术。如果有条件，睾丸活检得到的精子应考虑冷冻保存，以备将来可能用于ICSI治疗。
五、男性不育需用ART治疗时应行安全性评估
ART是采用非性交手段受孕，在一定程度上绕过了自然妊娠对精子的选择过程，而且配子和胚胎在体外培养中容易受到外界因素的干扰，可能对胚胎和胎儿的发育造成危害。因此，当男性不育需要采用ART治疗时，男科医生必须对所用技术的安全性做出评估，并根据伦理学原则告知不育夫妇，真正做到知情同意。
（一）AIH和AID的安全性问题
1、AIH和AID均为体外处理精液后进行人工授精，都有可能造成女方宫腔内感染、异位妊娠、痉挛性下腹部疼痛等并发症。
2、如果使用冷冻精液，在冷冻-复苏过程中，精子DNA及其他细胞结构可能受损，影响受精及胚胎发育。
3、AID使用的精液来自供精者，可能携带未检出的遗传缺陷或病原体，造成女性受者发生性传播疾病或者后代出现遗传性疾病。为避免这类风险，应该按照卫生部的规范对人类精子库进行严格管理。
（二）IVF-ET的安全性问题
1、卵巢过度刺激综合征；
2、取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症；
3、受精完全失败、体外培养过程中胚胎发育异常甚至死亡；
4、胚胎不着床、生化妊娠、妊娠丢失；
5、异位妊娠、多胎妊娠；
6、后代携带先天性遗传缺陷。
（三）ICSI的安全性问题
1、卵巢过度刺激综合征；
2、取卵和胚胎移植中发生出血、感染等并发症；
3、受精完全失败、胚胎发育异常甚至死亡；
4、胚胎不着床、生化妊娠、妊娠丢失；
5、异位妊娠、多胎妊娠等；
6、显微授精操作对卵子的细胞结构造成机械或化学损伤；
7、后代可能携带先天性遗传缺陷，特别是Y染色体微缺失的患者，遗传缺陷可通过ICSI传递，造成男性后代不育等。
六、根据男方的诊断提出减少风险的治疗意见
男科医生应熟悉不育症的检查和治疗中存在的风险，充分了解治疗措施可能的疗效及不良后果。开始治疗前，男科医生应全面细致地评估患者夫妇病情，并提出个性化的诊疗意见，尽量避免或减少风险，力争以最小的代价来获得最佳的疗效。
七、健全并规范男科实验室建立质量控制系统
实验室检查是正确诊断的客观依据，男性不育的临床诊疗对男科实验室具有很高的要求。同时，男性不育的相关实验室检查，特别是精液常规分析等基本检查，由于检测技术的内在特点，容易出现各种偏差。因此，男科医生要熟悉男科实验室工作流程，了解各种常用技术的特点，结合临床工作对实验结果的可信度进行评估，及时反馈信息，对建立的男科实验室的质量控制系统进行定期的监督和检查，避免出现大的系统误差。
八、开展生殖医学相关科研
生殖中心不仅是为患者提供服务的医疗机构，同时，也是男性生殖医学研究的良好平台。男科医生在做好临床工作的同时，要积极开展相关的科研工作。男性生殖医学的临床研究可从以下三个方面开展：
1、与基础医学研究人员合作，开展男性生殖生理方面的研究，如精子的发生、成熟及其调控机制等；
2、更重要的是，要结合生殖医学临床工作，开展精子受精能力评估的研究开发能客观反映男性生育能力的评价体系；
3、利用循证医学，对各种男性不育的常规治疗和ART的疗效和安全性作出评估，推广业已证明安全有效的各项技术。
总之，在ART治疗不育的临床实践中，男科扮演着重要的角色，在诊断、治疗各环节都起到不可替代的作用，因此，只有熟练掌握必备的
识和技术，严格按照相关诊疗规范开展工作，才能真正承担起男科在辅助生殖中的职责，发挥应有作用。